jueves, 9 de julio de 2009

Una pincelada médica: los Síndromes Mielodisplásicos







Los síndromes mielodisplásicos (SMD) son un conjunto heterogéneo de enfermedades del sistema hematopoyético caracterizadas por la presencia de un grado variable de displasia en la médula ósea y la sangre periférica, citopenias y riesgo de transformación en leucemia aguda mieloide (LAM). En la mayoría de casos de SMD ocurren sin aparente relación con ninguna circunstancia etiológica conocida y son los denominados primarios (80-90% de casos) y deben diferenciarse de los secundarios, que pueden deberse a factores medioambientales ( tóxicos industriales, radiación ionizante, benceno) y a tratamientos oncológicos. Estos últimos muestran un comportamiento clínico más agresivo, peor pronóstico y mayor riesgo de transformación a leucemia aguda mieloide.

Los SMD inciden preferentemente en la edad adulta avanzada de la vida (más del 90% de casos por encima de los 55 años) y predominan en el sexo masculino (1,4 casos masculinos por cada caso femenino). Su incidencia real es desconocida pero en estudios individuales oscila entre el 3,2% y 12,6% de la población general. Esta incidencia se incrementa con la edad de forma que entre los 75 y 79 años es de 34 por 100.000 varones y de 17 por 100.000 mujeres. Un incremento progresivo e importante en la incidencia de los SMD durante los últimos años se atribuye a que se detectan con más facilidad debido a un aumento en la práctica de análisis de sangre y medula ósea en pacientes de edad avanzada.

Los síndromes mielodisplásicos son expansiones clonales inicialmente no malignas. La clona displásica se genera a partir de la proliferación de una célula madre mutante. La hematopoyesis displásica se expande y entra en competencia con la hematopoyesis normal, suplantándola progresivamente en un intervalo de tiempo cuya rapidez define en parte la gravedad y el pronóstico de cada caso. Las primeras etapas evolutivas de la hematopoyesis displásica se caracterizan por un incremento de la apoptosis (muerte celular). Ello genera una hematopoyesis ineficaz y la presencia de citopenias (anemia, leucopenia y plaquetopenia) de la sangre periférica en grado variable. Existe un déficit celular funcional en las tres líneas madurativas de las células sanguíneas que potencian el riesgo clínico de las citopenias. En fases evolutivas más avanzadas de los SMD la actividad apoptótica disminuye pero se hacen presentes otros factores de riesgo, fundamentalmente aquellos que se derivan de la inestabilidad genética, fenómeno característico de la clona displásica y que se objetiva en la alta incidencia de alteraciones cromosómicas y en la presencia de alteraciones funcionales y mutaciones de genes reguladores (N-RAS, FMS, p53, y WT-1, entre otros). Su consecuencia es una alta incidencia de transformación leucémica que se valora aproximadamente en un 30% de los casos. Actualmente es conocida la trascendencia pronóstica de ciertas alteraciones cromosómicas (cariotipo complejo, monosomía 7, delección 7q-) que comportan un incremento del riesgo de transformación leucémica.

El comportamiento clínico y pronóstico de los síndromes mielodisplásicos es muy heterogéneo, de manera que tenemos des de las formas más benignas y evolución asintomática por años hasta las formas más severas (neutropenia y plaquetopenia extremas, requerimiento muy alto de soporte transfusional). Existen pacientes afectos de SMD que sufren una evolución muy rápida a leucemia aguda mieloide mientras otros casos la hacen muy tardíamente o no la hacen nunca.






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